单位名称

工商登记号

网通地址

邮政编码

联系人

姓名

电话

传真

身份证

e-mail

业务类型

□新开  □修改定制功能  □撤销

现有域名 *

域名解析附表号

是否要求数据中心解析

域名：□是  □否

域：□是  □否

MX: □是  □否

业务类型

□50M/_________个license（最多10个）

□      100M/_________个license（最多20个） 

□      300M/_________个license（最多60个）

定制功能

□增加信箱空间  _________M       □增加license  _________个

缴费信息

开户银行

银行帐号

付费方式

现金□

电汇□

支票□

银行转帐□

用    户

交    纳

材    料

企业营业执照复印件[  ]     企业法人身份证复印件[  ]

经办人身份证复印件  [  ]        

其他               

用户单位盖章

         年      月       日

电信部门收费章

        年       月        日

受理信息（以下栏目由营业员填写）

客户编号

用户帐号

信箱使用费

基本费用：            元 / 月           定制功能费用：            元 / 月

租期

□半年          □一年               □            月

合计：      元

备注：

受理人：                                            受理日期：         年    月    日   

受理单位：                                             

要申请的信箱帐号

帐号密码